ANNEXE A
					Formulaire de demande de permis
Règlement relatif aux colporteurs et aux commerçants itinérants

1.	Demande de permis	
A.	Nom du demandeur (personne physique) :     	
	Société représentée, le cas échéant :     	
B.	Renseignements sur la personne physique :	
	Prénom :     	Nom :     	
	Adresse du domicile :	
	     	
	Ville	Code postal	Téléphone	
	     	     	     	
	Adresse courriel	Télécopieur	
	     	     	
C.	Coordonnées de l’établissement principal au Québec, le cas échéant :	
	Numéro, rue, bureau :	
	     	
	Ville :
      	Province :
      	Code postal : 	Téléphone	
			     	     	
	Adresse courriel	Télécopieur	
	     	     	
		
D.	Permis de commerçant itinérant émis par l’Office de la protection du consommateur :	
	No du permis	Date d’émission	Date d’expiration	
	     	     	     	

2.	Activité	
	Colportage		Vente itinérante 		Barrage routier : 		
A.	Date de l’activité	
		
	Du                                                     au      	
B.	Objet de l’activité	
	     	
	     	
	     	
C.	Si vente itinérante, choisir la zone de commerce itinérant : 	
	Cathédrale : 	Centre Bombardier : 	
D.	Biens ou services offerts	
	     	     	
	     	     	
	     	     	
	     	     	
E.	Barrage routier	
	Je, soussigné, atteste que le barrage routier constitue une sollicitation à des fins non lucratives.	
	Signé le : 	
	Signature du demandeur :	

3.	ENGAGEMENT	
	Je m’engage à respecter et à veiller à ce que soit respecté le règlement relatif aux colporteurs et aux commerçants itinérants, et déclare que tous les renseignements fournis dans cette demande de permis sont vrais.

Date :_____________________________	Signature : ________________________________________	

Documents fournis par le demandeur	Oui	Non	Non requis	
•	Permis émis en vertu de la Loi sur la protection du consommateur				
•	Chèque au montant du coût du permis				
•	Pièces d’identité avec photo et adresse identifiant chaque personne physique				
•	Preuve que la personne agit au nom de la personne morale qui fait la demande				
•	Autres documents demandés par l’officier responsable	 	 	 	
	     					
	     					

Autorité compétente	
Demande reçue le : 	par : 	
Permis émis le : 	par : 	
Période de validité du permis : 	au 	
Numéro de permis : 		

Ville de La Pocatière
412, 9e Rue, La Pocatière (Québec) G0R 1Z0
418 856-3394, poste 1107
bastien.gaudet@lapocatiere.ca